〔作成者〕長野県飯田保健所
〔発生年月日〕2005/8/17
〔概要〕1歳11ヶ月の女児(双子の未熟児）。病院の発達外来や市町村の乳幼児健診、家庭訪問、子育てサークルを利用していた。また児の発達に関しては管内関係機関による未熟支援検討システムによりフォローしていたが、虐待による死亡となった。事件発生後、関係機関による検証会議を開催した。関係機関では接点があったものの、虐待ハイリスク家庭としての認識が不足していたことを認識し、対策を検討した。保健所が中心となり、虐待ハイリスクのスクリーニングシステムの構築、母子保健従事者の児童虐待に関する研修会の開催を展開。
〔原因/端緒〕身体的虐待
〔患者/死者/負傷者〕1名死亡
