平成21年3月25日に市内の医療機関で、助産師が結核を発病したとの連絡を受け、発生届を収受した。
患者は1月中旬から微熱、倦怠感があり、市販薬を服用し経過を見ていたところ、一旦軽快した。2月初旬から再び咳、痰が出現し、咳止め等を処方された。この間、サージカルマスクを着用し勤務を続けた。3月23日に喀血が数回あり、胸部エックス線検査で陰影があり肺結核と診断された。喀痰塗抹G1号、TB-PCR（＋）のため、入院のうえHREZ４剤で治療を開始した。
連絡を受けた保健所は、直ちに医療機関に接触者リストの作成を依頼した。
患者は、BCG未接種の新生児との接触があったため、新生児については、感染リスクがそれほど高くない児も対象にしたいとの当該医療機関の意向もあり、新生児349人、家族6人、友人6人、病棟職員78人の計439人が健診対象となった。
患者との最終接触から2か月以上経過又は2か月近く経過している児については、ツ反陰性確認後、BCG接種を、出産後間もない児については、直後と2か月後のツ反を実施し、直後のツ反が陰性の児は、INH予防内服を開始することとした。
市内及び近隣在住者については、当該医療機関にて健診を実施した。
しかし、大阪府内でも著名な産科医療機関であったため、里帰り出産の者も多数あり、本市以外の大阪府下13保健所と他都道府県34保健所に健診を依頼し、結果の把握をすることとなった。
健診対象者が全国に散在しており、当該医療機関が報道発表することで、健診を着実に行うことが期待されることから、大阪府及び医療機関と調整のうえ、4月に報道提供を同時に実施し、報道発表は医療機関で実施することとした。
報道発表後、保健所にも相談電話が多数寄せられ、土日出勤での対応や、健診依頼の発送等を行った。本市保健所の人員も限られており、大阪府の保健師を毎日2名派遣してもらい電話対応や資料作成を共同して行った。
直後健診の結果は、異常のある者はなく、2か月後健診で職場の同僚1名が潜在性結核感染症と診断されたのみであった。
後日、他県より当該医療機関で出産した者が結核を発病し、大阪府内の医療機関に入院しているとの連絡があり、VNTR検査を実施したところ、初発患者の型とは一致せず、集団感染事例とはならずに終了できた。
