[ 詳細報告 ]
分野名：細菌性感染症
登録日：2016/03/17
最終更新日：2016/05/26
衛研名：広島県保健環境センター
発生地域：広島県安芸郡倉橋町
事例発生日：1975年
事例終息日：1992年
発生規模：確定患者数：65名、保菌者数：28名
患者被害報告数：
死亡者数：
原因物質：チフス菌（Salmonella Typhi）
キーワード：腸チフス、チフス菌、法定伝染病、永続排菌者、環境調査、PHA法、Vi抗体、エンデミック、タンポン法
背景：
腸チフス患者が全国的に年次を追って減少する傾向の中で、広島県は従来から腸チフス患者の多発地域で、その罹患率も全国平均との比較で相当高く推移していた。そのような状況の時、倉橋町で1975～1980年の間に患者24名と保菌者9名（1例を除きすべてファージ型M1）が確認されて、県内有数の患者多発地域となった。とりわけ鹿島・室尾地区は断続的に患者が発生し、エンデミックな様相を呈するに至った。
概要：
広島県倉橋町においては、1975年に至るまでの過去10年間でも僅か1名の腸チフス患者の発生をみたに過ぎなかった。しかし、1975年以降はファージ型M1による患者が多発し、1975年から1990年に至るまでの16年間に患者65名と保菌者28名を確認した。継続的な保菌者の追究、環境調査、衛生教育など、後述するその後の諸対策によって、1991年から現在に至るまでの8年間は患者発生及び保菌者の発見は認知されていない。このような状況から、当該地域における腸チフスはほぼ制圧されたものと判断している。
原因究明：
腸チフスにおける感染源及び感染経路の究明は患者の家族や接触者等の集団内での永続 排菌者もしくは保菌者の発見が根本であるため、患者が発生する毎に検便を行ってきた。
その結果、家族内あるいは接触者の中から保菌者の発見はある程度成功したと言える。しかしながら、患者発生地区の全域を対象にした検便を実施しても、その家族内に何処からどのような経路で伝播したのか、ほとんどの事例では明らかにならなかった。1990年に発生した事例では、タンポン法による下水・排水の溯り調査でチフス菌の環境汚染源となっていた家屋（屎尿浄化槽）を特定し、且つ設置されていた浅井戸が菌によって汚染されていた事実を究明した。また疫学調査では、ほぼ同一時期に発生した患者3名の共通喫食物が、菌を排出していた浄化槽設置者宅の製造した豆腐であったことが判明した。さらに家族の一員が永続排菌者であったことを示す極めて高いVi抗体価を保有していた事実も確認された。これらを併せて考察すれば、感染源は豆腐製造者宅に同居する永続排菌者である。その排菌者の屎尿が屎尿浄化槽の機能不全によって槽で処理されることなく通過し、槽もしくは排水管の亀裂からの漏水に起因して敷地内に設置していた井戸水を菌が汚染し、その水を供して製造した豆腐を「冷や奴」で喫食したことが発症につながったと考えられる。
診断：
地研の対応：
感染源調査〔保菌者検索〕
当所（当時､衛生研究所）は、患者多発の原因究明にあたって疫学的な検討を行った。広島県内の患者発生パターンは、倉橋町での患者多発が確認されるまでは例年12～2月の冬季に患者が集中的に発生するという特異的な現象が続いていた。しかし倉橋町で確認された患者は冬季に極めて少なく、4､5月の春季と10月の秋季に集中していた。
倉橋町での患者由来株のファージ型はすべてM1型で、保菌者由来株のほとんどもM1型であった。このことは、特定し得ないフォーカスが地域に存在することを如実に物語っており、患者発生時には必ずその患者家族と接触者の保菌調査（検便）を実施した。さらに1979年の流行時（患者数13名)には倉橋町内のすべての飲食店、鮮魚店、その他の食品販売店及びこれらを含む食品取扱者の検便を実施し、1981年（患者数17名)の流行時には町内のすべての民宿、給食関係者、学校関係者、患者や保菌者の隣家等も含めてより一層広範囲の保菌者検索を実施した。これらの流行時以外の多発時や散発時にも同様の措置を行った結果、1979年に7名、1980年に4名、1981年に11名の保菌者をそれぞれ発見した。
感染源・感染経路調査〔井戸水〕
倉橋町の患者発生地区では1979年から1981年にかけて上水の供給が開始されたが、一世帯当たりの月間使用量を近隣の自治体と比較すると、約1/3程度に止まっており、倉橋町では上水の供給開始以前と同様に、生活用水の多くを浅井戸に頼る実態にあった。
患者多発の背景には水系汚染も可能性のひとつと判断し、1979年から1984年にかけて、患者発生地区の患者及び保菌者宅の井戸、さらに患者宅の隣家や周辺の井戸について、井戸の原水と住居内の管末水を対象にした飲料適否試験（延264検体）を実施した結果、飲用適は僅か44検体(16.7%)のみで、他の220検体(83.3%)は細菌汚染により不適であった。
また1979年から1982年には患者多発地区の12か所の井戸を選定し、その井戸水についてチフス菌と他のサルモネラの検索(20回：延216検体)を実施した。その結果、チフス菌は検出されなかったが、7検体からサルモネラが分離された。
感染源・感染経路調査〔タンポン法による遡及〕
1990年に患者が発生した地域の下水・排水系について、タンポンを用いた溯り調査を実施した結果、豆腐店の屎尿浄化槽に辿り着き、屎尿から菌が検出された。さらに槽に隣接する井戸水からも菌が確認された。井戸水から菌を検出した2日後に豆腐店の近隣の住民が発症し、その後も同一地区から新たに2名の患者も確認された。種々の疫学調査の結果、菌に汚染された井戸水を使用して製造された豆腐が感染経路であったことが強く思慮された。また、患者発生時に胆石で入院し、胆嚢摘出手術を受けた同店の家族についてVi-PHA反応による抗体価を調査した結果､極めて高いVi抗体価を保有していた事実が判明した。このことから、少なくとも1990年の（最終）事例の感染源（永続排菌者）であったものと判断された。
Vi抗体価の測定
腸チフスの診断法としては、培養による菌検出の他、血清診断法がある。血清学的な新たな検査法としてPHA反応によるVi抗体価測定法が厚生科学研究班を中心にして検討されていたことから、同法を応用し、倉橋町のフィールドで試行することとした。それまでの広範な住民を対象にした莫大な数の検便を行っていた実態を再検討し、感染源となり得る保菌者あるいは永続排菌者となっている可能性が完全に否定できない高い抗体価を保有する住民のみに検便の対象を限定し、検便の実施頻度を高める方法に転換した。度重なる検便による保菌者の発見や環境整備対策等の諸対策が功を奏して来た背景があったためか、その後の検便では保菌者の発見に至らなかった。しかし、倉橋町で約20年間にわたって患者が多発した一連の事例で最後の事例となった1990年の3名の患者発生例の感染源（永続拝菌者）を特定する上では、大きな役割を担ったものと判断された。
行政の対応：
住民特別健康調査（保菌者調査）
広島県環境保健部（当時）では、倉橋町における問題を重視し、単県事業として患者発生地区の全住民を対象に住民特別健康調査（保菌者調査）を実施することとして1979年から特別対策事業を開始した。以後患者多発地区の全住民を対象に保菌者検索を継続実施した。前述の1979年から1981年の間に発見した保菌者22名の内の13名までが、この住民特別健康調査によるものであった。
患者の発見
地域医師会を含めた地域対策協議会による対策会議を実施し、町内の医療機関に受診する有熱患者についてはカルチャーボトルによる採血と菌の培養を試みた。
屎尿処理と環境衛生対策
1990年の患者発生時に患者発生地区の屎尿処理状況を調査した結果では、約1/3の世帯で畑などに散布・埋没による自家処理を行っていた。この屎尿が降雨によって浅井戸を汚染していたことは、井戸水の飲用適否試験とサルモネラ検索試験の結果からも明らかであり、感染経路の一つとして有力視された。
患者発生の最大要因と推察された多数の屎尿自家処理世帯の存在と井戸水の大量使用に対する対策として、町当局は上水の完全普及に努力し、適切な屎尿の処理を住民に訴えた。また保健部局は井戸水の不使用を当該地区の住民に働き掛け、具体策として井戸の閉鎖や給水パイプの切断を奨励した。生活習慣等から井戸に固執する住民には、最低限の措置として井戸水の飲用への不使用を重ねて指導した。
衛生教育の推進
行政当局の担当者は腸チフスという病気の実態、ことに感染源や感染経路等について粘り強く住民を啓発し、対策事業への理解と協力を得るべく努力を行った。特に患者発生地区の住民に対しては、「患者や保菌者は決して加害者ではなく、被害者である」ことを認識させ、検便実施率の向上と適切な検体の採取と提出を目的とした説明会を自治会の班単位で開催した。衛生教育によって即刻成果が得られるとは期待できないが、このような長期的な視野に立った不断の努力が撲滅対策の基本である。
地研間の連携：
国及び国研等との連携：
1970年代後半の患者多発時期には、腸チフス中央調査委員会（当時、国立予防研究所内）による現状の視察と広島県（行政当局、衛生研究所等）との対策協議が行われた。
わが国における腸チフス疾患の診断法としては、培養による菌検出の他、血清診断（公定）法としてヴィダール反応を使用してきたが、その特異性や感度に問題があるとされている。米国CDCのNolanらによってVi抗体を測定するPHA法が開発され、わが国においても1986年以降にヴィダール反応からPHA法に切り替えるべく厚生科学研究班で検討されてきた。腸チフス撲滅対策に取り組んでいた当所も国立予防衛生研究所（当時）との共同研究として患者や保菌者のVi抗体価を測定し、PHA法の有用性を検討した。また国内での大規模なフィールド応用の事例が認められないことから、過去に腸チフスの既往歴を持つ町内在住の住民とこれらの患者発生地区の乳幼児を除く住民約2,000名弱のVi抗体価を調査した。Vi抗体調査の結果、高い抗体価を保有する住民については、その後の定期検便の対象者として菌検索を継続実施した。抗体価測定によるハイリスク対象者の絞り込みを行うまでは、年間3,000名以上の検便を実施していた実態からすれば、Vi抗体測定法の導入は感染源追求を効率化させる有用な方法の一つであることが証明されたと言える。
倉橋町以外の患者や保菌者の事例についてもVi抗体価を測定し、さらに県内の他地域住民の抗体保有状況も調査した。その結果、県内他地域の一般住民と患者や保菌者の既往歴を持つ住民との間に明瞭な抗体保有の差が認められ、1990年の3名の患者発生事例は、いずれも同一の感染源であることが証明された。
事例の教訓・反省：
わが国では欧米開発国と同様に腸チフス患者の発生が激減しており、かなり制圧された状況にあるとも言える。しかし、その特異的な疾病構造から撲滅には猶かなりの年月を要すると思われる。約20年間にわたる腸チフスの撲滅対策から得られた教訓は、環境保健行政の基本的な施策である上水道と下水道の整備が如何に重要な問題であるかを認識させたことである。島興部の遠隔地に上水道を整備することの時間的な困難性ならびに経済コストを反映する高い水道料金が課題の一つに挙げられる。また、浄化槽の機能維持と適切な管理を含む屎尿の適切な処理が患者発生や感染フォーカスの創出を防ぐ最大の防御法となる。
所謂「安全な飲用水と適切な処理がなされた排水」が水系環境整備の基本であり、このことが腸チフスをはじめとする腸管系感染症対策の原点であろう。
現在の状況：
1990年の3名の患者が発生した際に、感染源及び感染経路の追究と遮断が効を奏して、爾後の倉橋町においては腸チフス患者の新たな発生は確認されていない。
今後の課題：
チフス菌は宿主特異性の最も高い病原菌であり、ヒトのみがこの菌を保有することから、
腸チフス対策は保菌者対策が基本と考えられる。1971年から1990年に至る倉橋町の患者多発の背景には、永続排菌者の蓄積とその地域特有の環境衛生の課題が存在していたと言える。すなわち上水道の未整備にともなう井戸水の大量使用や井戸水の糞尿汚染を惹起する屎尿の畑地への投棄等の不適切な自家処理形態あるいは地域特有の生活習慣が流行あるいは多発の大きな要因と推察される。約20年間にわたる撲滅対策によって1991年以降は幸いにも患者の発生をみていない。現在もなお永続排菌者の潜在は推測されるところであるが、忍耐強く継続実施された保菌（感染源）調査、上水の使用に通じる井戸の廃止や井戸水の生活用水への不使用等の環境整備対策ならびに衛生教育の展開が、現在の「患者発生ゼロ」に結実したものと考察される。
今後も上水道の整備や屎尿処理法のより一層の改善と徹底がなされれば、倉橋町における腸チフス患者の発生が再び過去のような流行あるいは多発が繰り返される可能性は低いものと判断される。
問題点：
関連資料：
1） 宮崎佳都夫：腸チフス患者の多発とその撲滅対策．広島県保健環境センター業績発表会要旨集．4,1－4（1996）
2） 西尾隆昌：倉橋町における腸チフス患者の多発とその感染源の検索．広島県衛生研究所研究報告．32,11－24（1985）
3） 西尾隆昌：広島地方の腸チフス15年の軌跡．広島県衛生研究所研究報告．29，47－55（1982）
4） 西尾隆昌，中森純三：腸チフス潜在感染フォーカスの究明．I．セレナイト培地の選択性の強化と下水および小河川からの腸チフス菌の検出．日本公衛誌，22, 313－323（1975）
5） 中森純三，宮崎佳都夫，西尾隆昌：腸チフス潜在感染フォーカスの究明．II．都市下水・排水系および小河川からの腸チフス菌の検出とその汚染源の究明．日本公衛誌，23, 737－742（1976）