化学テロにおける病院前活動(指揮者・病院管理者向け)

化学テロ等発生時の多数傷病者対応(病院前)活動に関する提言の目的 前文

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目次

V.コミュニケーション(被災者への情報提供・除染方法の伝達・行動誘導)

VIII.ゾーニング

III.避難・救助

1. 拡声器等を用いて避難を指示する

被災者を一刻も早く汚染現場(ホットゾーン)から避難させることを最優先で実施する。 化学剤の拡散を心配するよりも、被災者を早期に遠ざけることが何より重要である。高濃度 の現場にとどまることが傷病者の状態を悪化させる最大の要素である 11)。はじめに曝露された場所にいたとしても、早期に現場を離脱すれば身体症候の出現を回避できる可能性があり、結果的に傷病者数を減らすことにもつながる。
そのために、現場到着した救助者や現場となった施設の事業者は事態発生を疑った時点 で、まず拡声器等を用いて、自力で動ける人に行動を促すことが求められる 12)。自力移動で きる人々には、方角や場所など、どこへ避難すべきかを明確に示す 13)ことで、自力避難が可能となり、結果的に現場の負担が軽減できる。ただし、原因物質の比重や位置、大きさや濃度、風向風速、場所の高低など不確定な要素があり 1)、拡散しやすい方向を即時的に判断することは困難である。例えば原因物質の比重は即座にはわからないことが多いので、避難方向として、高所なのか低所なのかを比重によって変更することにこだわると時間の浪費になる。よって屋内や地下が発生場所であれば、外の開放された場所を選び、より遠方へ避難さ せることを優先する 11)12)。避難が困難な場合にはドア・窓を閉め隔絶された場所を確保する 選択もある 14)。

2. 救助

自力避難が不能な者に対しては、適切な個人防護具(personal protective equipment; PPE)装備と訓練を受けた消防隊員がホットゾーンで救助活動を行う。この際に、NBC 専用の PPE がない場合でも、それら資機材の到着を待つと時間が経過してしまう。よって、 全面空気呼吸器マスクと防火衣装着での救助(「VII.防護と検知」の項参照)を考慮すべきである13) 15)。消防隊員は避難支援とともに、救助手法として、丁寧な複数救助者による愛 護的な救助にとらわれず、強引に引きずり出す snatch rescue の選択を考慮することも有効 である 15)。この方法は、要救助者の脇に 1 人または 2 人の救助者の腕を入れて下肢を引き ずり出す方法である。
★防火衣や手袋に化学物質が付着することは前提なので、短時間の活動(生存者がいる場合 には 30 分以内)に努め、終了次第、マスク、防火衣、手袋の装脱を行い、消防放水による除 染を実施する 15)(「VII.防護と検知」の項参照)。

3. 迅速に優先度判断

救助の優先度に関しては、世界的に明確な基準が示されているわけではない。重要なことは、生存の可能性がある傷病者を救命することと、急速に病態が悪化する可能性がある傷病者に早期に対応することである。高濃度の化学剤に曝露された直後に、即死または心肺停止 に陥る傷病者がいる。この場合、蘇生行為ができる場所への移動の後に蘇生を開始すること は時間を要し、救命の可能性は低くならざるを得ない。したがって、多数傷病者を想定した 場合には、以下のことに留意する。

また、短時間での救出のためには、一刻も早い救出に専念することを強調する必要がある。

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IV.多様な要救助者対応

1. 要配慮者への支援

外国人、身体障がい者、高齢者、子どもなど、特に支援を要する人への対応策を事前に策 定しておくことが重要である。特に、わが国のように高齢化が進む社会において、要救助者 が救助者の指示に基づいて迅速に対応することができない集団が一定規模以上存在すること を前提にして救助体制を構築しなくてはならない。身体の自由度が損なわれている被災者に 対して、さまざまな支援資機材を準備し、活用しなければならないこともある 13)15)。
多国語に対応する
外国人に対して、通訳の準備を可能な限り行う。英語以外にも遭遇する頻度が高い言語での説明や注意書きを用意する。同一言語の集団を形成して行動を促すことで、被災者は安 心して行動可能になる。事前に各国語での録音や指示を書いた表示を用意すると利便性が高い。
被災者の補助器具は可能な限り保持させる
松葉杖、眼鏡、補聴器など除染可能な補助器具は取り上げないようにする。取り上げるこ とで移動や除染を自ら実施する妨げとなり、結果的に時間を費やすことになる。
高齢者へ配慮する
高齢者は視力、聴力の低下がある。伝達事項の文字や音声を大きく、冬季などには偶発低 体温症の対策が必要である。
家族は一緒に行動させる
家族は一緒に、除染やその他の行動をとらせる。特に小児は親と一緒に避難、除染すべきで、両親に子どもの除染をさせると有用である。

2. 資機材準備を待って救助、除染活動開始を遅らせない

自力で避難、脱衣することができない被災者に対して、移動のための資機材到着を待つことにより除染が遅れることは避けるべきである。

3. 自力移動できない被災者をグループ化して対応する

化学剤に曝露されたために動けない人と、身体障がい者は、その後の医療介入が大きく異なるので、分けて対応する方がよい(後述)。

4. 救助時の搬送訓練等を日常的に実施する

個人防護具(PPE)の着脱訓練と同様に、自力移動できない人の搬送等の対応訓練は日常的に実施しておくことが望まれる。
【要配慮者を意識した活動のためのグループ分けと具体的支援】

効率的な援助と実行のために患者のグループ分けをする 13)。
(1) 自力で移動可能なグループ:自力で除染できる被災者
(2) 救助者による支援・介入が必要なグループ

(2-1) 曝露された物質の影響で無動化され、自力での除染が不可能な被災者。
(2-2) 曝露された物質の影響はあまりないが、救助者の支援が必要な被災者。

子ども・高齢者・身体障がい者・外国人(言語)・妊婦・認知症の人などの要配慮者は(2-2)に該当する。

【要支援の具体的対応】

具体的な要支援対応として、自力移動不可、または言語理解が不十分などの理由で音声誘導だけでは行動できない被災者に対して支援を行う必要がある。

動けない人に対して使用する器具例:
ストレッチャー、車いす、プラスチック椅子、除染用ローラーなど
⇒救助者が付き添って誘導や移動、除染などの行動をする

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V.コミュニケーション(被災者への情報提供・除染方法の伝達・行動誘導)

適切な情報提供の有無は被災者の行動に大きく影響する。何も情報提供しないで行動を促 すことは困難である。一方で、事件の概要などの不要な情報提供は不安と憶測をもたらすだ けで有益性がなく、適切な行動の妨げになる 13) 20)。現場対応する者は、被災者に対して以下に示すような具体的情報提供をすることで、群衆を適正な行動へ誘導できる可能性が高まる。そのためには事前に定型化した文言化と手順の作製が有用である。行動手順を明瞭かつ丁寧に示すことで、全体の活動の速度が上がり円滑化する。
【提供すべき情報】

・健康・生命に関する情報に絞る

「有害な物質があるので今から対応をお伝えします。指示に従ってください」など。

・除染をすることの意義

「上着を脱いでその表面に触らない様にするだけで大丈夫です」 「おしぼりなどで頭や顔を拭き取ると効果があります」など。

・除染をしなかった場合の二次被害などのデメリット(自分も家族も)

「服を着たままだと具合が悪くなる可能性があります」 「そのまま帰宅するとご家族にも影響が出る可能性があります」など。

【伝えるための方法】

• 拡声器を使用してゆっくり、単語で切るなど、端的にし、伝わりやすさを考慮。
• 除染手順など、事前に録音・録画したメッセージを大きなテレビ画面などで表示。
• 高いところで、除染方法などを実演して見せる。

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VI.除染

1. 除染とは

除染とは有害性のある物質を除去すること、または無害化することを指す。一般的には有害物質に汚染された衣類を脱ぐことや、体表に付着した物質を拭き取りや水洗いなどの方法
で物理的に除去することを指す。近年は有毒物質を中和など、化学的に変化させることで無
害化する方法もある。

2. 除染に関するパラダイムシフト

従来の除染手法 9)21)には、以下の3つの課題があった。第一は乾的除染と水除染のいずれ かの判断を、現場で初期対応する消防隊員に求めることは容易ではない。多くの研修会にお いて消防隊員に訓練を行ってきたが、習得は容易でなく、記憶の維持も困難であった。第二 は乾的除染に脱衣が包含されているため、最も簡便かつ重要な脱衣の実施が遅れる傾向があった。第三は特別な専門装備の使用を前提とする水除染の準備が完了するまで、一切の除染 行為が開始されない運用であるために、傷病者の救助開始も遅れた。揮発性の化学剤は時間 経過によって皮膚汚染部の除染効果が急速に失われることが判明しており、皮膚に付着した サリンでは 60 分経過すると、もはや除去効果はない 22)。よって、一刻も早く脱衣を含む除 染を開始するとともに、乾的除染か水除染かという従来の二者択一的判断から、段階的にや れることから開始してステップアップする線形アルゴリズムの概念へ転換が必要である。
【線形アルゴリズムに基づく除染】

行動を単純化して、資機材の有無を問わず迅速に行動を開始するためには、脱衣を含めて、線形アルゴリズムに基づいて、行動を促し、順次高レベルな除染を追加する方法が有用であると考えられる。

3. 各論

3.1. 脱衣(Disrobing)

曝露後、10 分以内を目指して、可能な限り早く脱衣させる。
目的:
衣類の直接浸透による経皮吸収の低減と、衣類に付着した揮発物の吸入を低減することが目 的である。揮発性物質はかなり長時間衣類から揮発し続けることが判明しているので、汚染 された衣類を脱がない限り、長時間呼吸として有毒物質を吸い続けることになる 23)24)。15 分以内の脱衣を推奨する報告もあるが 16)、脱衣の有効性は、時間経過とともに低下すること が報告されている 25)ことから、10 分以内を推奨する海外報告が出されている 13)。本邦における消防機関の現場到着の早さを鑑みても、10 分以内を目指して脱衣を促すように時間概 念を設定することが可能であると考える。
脱衣の重要性は、非常に単純で迅速に行える行動であり、90%の除染が可能であるという有用性にある 13)。

方法:
脱衣では顔に付かない、吸い込まないなど、上手に実施する必要がある。
・ ボタンやジッパータイプの着衣は開けて、そのまま袖を抜いて脱ぐ。 ・ セーターなどの衣類は浮かせるように持ち上げて、裏返さずに脱ぐ。
・ 顔に触れないように脱ぐ。
・ 閉眼・息を止めて、目や気道からの汚染を防止する。
・ 可能なら衣類を切って、頭部を通さずに脱衣することが勧められる。

注意:
プライバシーの保護が必要である。特に女性は心理的ブレーキにより脱衣が遅れることが 懸念される。
・ 男女を分ける。
・ 衝立など遮蔽物を準備 ・・・ ブルーシート、既存の建物、専用車両なども考慮。
・ 一時的に着るリネンや衣類を用意。
・ 脱衣なくシャワーなどの水除染を実施しない!・・・有害性が大きく、効果が低い 13)。
・ 大きなビニール袋を用意し、脱衣後の衣類などを保管 ・・・有毒物質の拡散防止と私物管理。

事前準備:
平時からの市民への啓発は、有事の行動を変える可能性がある。発災後に被災者に対し
て、わかりやすい指示ができるように準備する。
・ 平時から脱衣の重要性を啓発

→ どの程度の周知をするのか、方法などについては検討を要する。

・ アプリ・ビデオ・パネルなど図示や現場での実演などで被災者へわかりやすく伝える

→ 例)ボタン外す、顔に触れない、裏返さない、など。

3.2. 即時除染(Improvised decontamination)

その場で使えるものをなんでも活用して可及的速やかに実施する方法である。揮発性の物質では時間の経過に伴って皮膚に付着した物質の除去効果が急速に失われるので 22)、使える もので、拭き取ったり、水ですすいだり流したりする。水を使う方法を水除染と呼び、水を 使わない方法を乾的除染と呼称するが、曝露状況によって適する方法で選別することにこだ わらずにどちらでも実施しやすい方から開始すべきである。汚染物は一般的に水を使用した 方が除去しやすい。危険性の回避の観点から、除染行為は露出部(頭部・手)を中心に頭から足方向へ進める 13)16)。

乾的除染
最も基本的な方法であり、いわゆる「拭き取り」である。
ティッシュペーパー、ペーパータオル、布、おしぼり、粉、草などなんでも使えるものを使う。液体や粒子の除去がしやすい。拭き取りの方法による差異はあまりない。この方法では除去しにくいものがあるが、禁じられるものもないと考えてよい。水除染に比して寒冷地でも実施しやすい利点がある。
※ 特に適している剤:非腐食性液体*、水に反応する物質**、蒸気やガス * :びらん剤、ギ酸、フッ化水素など腐食性物質以外 。
** :ナトリウム、マグネシウム、アルミニウム、セシウムなどの金属。

水除染
’rinse-wipe-rinse’ method 水ですすいでこすり洗いして、またすすぐ方法である。水以外にスポンジやタオルでこすり洗いできると有用性が増す。水に反応するごく稀な化学物質以外はすべてに有用性があり、汚染物を除去しやすい。
●プールのシャワー、スプリンクラー、ボトルの水などで実施可能。
※ 特に適している剤 :微粒子、腐食性(びらん剤、ギ酸、フッ化水素など)液体

➡早期の実施が重症化を阻止する

※ びらん剤は水除染をすべきである。

重要!
脱衣の項で示したように即時除染まで実施すれば、汚染物質は 99%除去され、残留は 1% だけである 13)。ここまでの即時行為がいかに重要であるかを示すものである。しかし、これ 以降の除染方法も有用性があり、実施を否定するものではないので、以下の要素に照らして 状況が許すならば必要に応じて実施を判断する 17)18)。

*反応性皮膚除染ローション(Reactive Skin Decontamination Lotion; RSDL)について
化学剤が皮膚に付着した場合に、少量の薬液を塗布することで、化学剤を中和してその毒 性を消失させる除染ローションとして RSDL がある。カナダで開発された後、米国、カナ ダ、ヨーロッパ、オーストラリアなど各国・地域でクラスIIの医療機器として承認され、軍 を中心に広く世界中で普及しているが、本邦では未承認である。サリン、ソマン、VX など の神経剤、びらん剤のマスタード、T-2 毒素(カビ毒)、有機リン系農薬(欧州のみ適応あ り)に対する有効性が確認されている。スポンジに液体を滲み込ませパックに包装したもの で、必要時に迅速に使用可能なキットとなっている。パックから取り出して薬液が滲み込ん だスポンジを腕、首、顔などの皮膚へ直接塗布することで化学剤を無害化できる。薬液を塗 布した後に水を入手することができれば洗い流すことで容易に洗い流せる 26)。事前に必要数を購入して準備しておく必要があるので、国際会議での要人対応用に有用性が高いが、不特定多数の傷病者用に保有することは不効率な面がある。しかし、ファーストレスポンダーである消防官や警察官用に保有することで、前述したように迅速な救助活動を
展開する際に非常に有効性を発揮する可能性がある。

3.3. 放水除染(Gross decontamination)

消防機関が除染専用資材を準備、使用する前に、多数傷病者に対して通常消防装備を用い て構成した除染法である。消防の放水機能を用いて水除染を実施する。後述するような専門 の機材の到着を待つことなく救助を開始する必要性も想定される。その際に傷病者や救助者 の除染手段として大いに活用すべき手法である。米国、英国など海外では標準的手法として マニュアル化されている 16)17)18)。

Ladder-Pipe System (図 1)
・ 2台の消防車とはしご車で3方向から消防放水するトンネルを構成する。
・ 脱衣を済ませた被害者は顔を上に向け、両手を挙げて、両足を広げ、皮膚をこすりながら、90 度または 360 度回転してトンネルを通り抜ける。
・ しかし、全身に水をかけるので寒冷状況下では実施すべきでない。
水圧
50~60psi(科学的根拠はない)程度に調整して強すぎないようにする。
水温
低体温症対策として 25°C以上が求められるが、冷水しかなければ待たずに実施すべきである。
洗浄時間
自力で動ける成人は 1 人 90 秒程度で実施する。適正な洗浄時間に関してはさまざまな報 告があり、定まった推奨時間はない。しかし、多数傷病者に対応する場合には全体として の有効性を発揮するために 30 秒程度を推奨する考えを示した報告がある 27)。
石鹸・洗剤の使用
遅れなければ使用を考慮する:特に油性汚染に有用性が高いが、そのために実施が遅れてはいけない。

3.4. 専門除染(Technical decontamination)

化学剤対応の専門部隊による専門機材(専用の個人防護具(PPE)や除染機材など)を用い た除染である。救助者、機材、施設の二次汚染が可能な限り生じないレベルまで汚染を取り 除くことを目的にしている。1脱衣、2即時除染、3放水除染に引き続いて実施する。
・ 生命危機が迫っている傷病者に実施することは適さない。
・ PPEを装着したスタッフの指示に従って大型機材で行うので、確実性がある一方で、準備に手間取り、正確な手順で実施しないと効果が減弱する点に注意が必要である。
・ 石鹸や洗浄剤準備を含め、設備準備や汚水処理のために除染の実施を「待たせる」あるいは「遅れさせる」ことは、除染行為自体の有用性を損なうことなので、避ける必要があるということを強調する。
・ 除染行為の最中に心肺停止などの生命危機に至ることがあるので、注意すべきである。

びらん剤に関して
・ 付着した直後に症状発現がなく気づきにくい。
・ そのために時間が経過することが想定される。
・ 多くのびらん剤は粘稠性が高い液滴の特性があることと、明確に有効な拮抗薬が存在しないことも鑑みて、できる限り皮膚浸透性を軽減する観点から実施すべきである 18)。
・ 大量あるいは油性の曝露の際には、石鹸や洗浄剤を用いるとよい 18)。

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VII.防護と検知

1. 個人防護具(PPE)について

化学テロに対応する個人防護具(Personal Protective Equipment;PPE)についてレベル A から D までの分類がある 1)9)。

化学テロに対応する PPE の比較

レベル A
化学剤の浸透性を遮断した特殊素材のスーツで、隙間なく全身を覆うことでほとんどの化 学物質から身を守ることができる。外界から遮断されたスーツの中で全面空気呼吸器マスク を装着するので、呼気ガスによってスーツ内が陽圧になってより安全性が高まる。しかし、 可動性が悪い素材を使用しており、重量が重く、グローブは非常に作業がしにくい。さら に、装備の脱着には手間がかかり装着する空気ボンベの使用可能時間に制約されて実質的活 動時間は 20 分程度と短くなる。暑熱環境下では内部環境は悪く、休憩と水分補給が必要 で、連続装着は困難である。

レベル B
レベル A の PPE と同様に化学剤の浸透性を遮断した特殊素材のスーツで全身を覆うが、顔面を全面空気呼吸器マスクで覆う。マスクと空気ボンベは PPE スーツの外に装着する。 レベル A の PPE に比して活動性が高く、脱着も早い。

レベル C
化学剤に対して防御性のある素材のスーツを装着するが、呼吸に関しては空気ボンベを使用することはなく、吸収缶を通して外界の空気を吸い込む防毒マスクを装着する。吸収缶が対応できる種類の化学剤を対象にする必要がある。比較的薄く活動しやすいスーツであるが、グローブやブーツとの境界面はテープによる目張りが必要である。

レベル D
職種ごとに日常の標準的な防御性の被服を装着し、ゴーグルなどによる目の保護と N95 マスクまたはサージカルマスクによる粒子吸い込みに対する防御を行う。揮発性化学剤の気道防御性はない。

2. PPE のレベルについて

・ ホットゾーンとなる汚染地域へ進入する際には原則としてレベルB以上のPPEを装着 して活動を開始する。
・ レベルAのPPEのPPEは脱着や除染を含めて空気ボンベの使用可能時間に制限されるうえ に、緊急使用と活動の機敏性の面で劣るので、救助活動には不向きである。
・ レベルAのPPEの防護能力は、適正使用下でのレベルBのPPEと差異がない。そのため、レベル A の PPE は化学剤の曝露濃度が高いことが想定される剤の検知や回収を目的に限って使用すべきである。
・ 発災初期では化学テロ・災害発生を把握することが必ずしも容易ではない。そのため、初期対応においてはNBC専用 PPEだけでなく、通常装備のレベルの PPE の使用を許容することで、活動初期段階において化学テロであることが不明の現場(多くの現場はそうであると考えられる)での活動継続が可能になる。

先遣隊におけるPPEについて
・ 先着隊が即座にレベル B の PPE で活動できるのならば、その装着が推奨される。
・ しかし、迅速に専用装備による救助活動が困難であるならば、一刻も早い避難誘導と救助のためには全面空気呼吸器マスクと通常の防火衣装着での活動開始が必要である。防火衣は手袋などのつなぎ目を、ガムテープなどで目張りすることを勧める 13)15)。
・ 即座に侵入し救助活動すべき状況として以下がある。

(1)明らかに生存している被災者がいる現場
(2)生存者がいる可能性を探索すべき現場

・ テロに使用される化学剤はサリンなどの神経剤の蓋然性が高い。サリン現場に生存者がいる状況下では 30 分間活動が可能であることが示されている 15)。
・ 生存者がいない現場であった場合には、3 分以内に現場を離脱すべきである 15)。
・ 救助隊員になんらかの症状が出現した場合には、すぐに離脱すべきである。

⇒ 専用装備以外での救助活動後には迅速に脱衣し、消防放水等を用いて除染を行う。

・ 一緒に救助した傷病者に対しても迅速に除染する。
・ 通常装備としてレベル B の PPE を保有している場合は、初期救助活動に使用すべきである。
・ NBC専用PPEが到着した場合には即座に切り替える必要がある。

3. 検知について

検知活動は、救助活動と併行して実施する行為であり、検知結果の判明を救助活動の開始条件とすることは、迅速な救助の妨げになりうる。前述の防護装備による救助活動は、検知結果によらず開始できるものである。
検知は「神経剤か否かの判定」を優先し、検知器で剤が特定され、対応している剤であることが判明した場合には、レベル C の PPE へ積極的に切り替えて活動することで、機動性 を高めることができる。

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VIII.ゾーニング

自力移動が可能な被災者は、現場活動する消防隊員や警察官の指示を受ける前に自分の意 思で行動している。また、前述したように先着した部隊や施設管理者が被災者に対して、よ り遠方への避難を指示・誘導する。よって、汚染されている被災者が存在する域をウォーム ゾーンと定義した場合には、ウォームゾーンは限りなく広範囲となり、囲い込むことは現実 性がない。結果的に、ゾーンの境界はファジーであることを許容する必要が生じる。従来の ように初期活動として完成度の高い囲い込みのゾーニングを目指すことは、避難や脱衣など の除染のように、より優先して行うべき活動を遅延させうる。完全なゾーニングを目標とせ ず、最低限コールドゾーンの設定に注力することで活動が迅速化する。ゾーニングに過剰な リソースを振り向けることは慎むべきである(図 7 参照)。
距離をどのように設定するのか基準は明確化しにくい 29)。化学物質は風の力で拡散するの で、風下では距離が長くなる。また、有毒物質が自然に揮発する散布法ではなく、ファン機 能付きの機器で積極的に散布した場合には広範囲の拡散が生じる。安全域を長距離に設定す れば救助者の安全は確保されるが、反対に動線が長くなり、救助活動に大きな支障をきたす ことに留意すべきである。

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